رویداد۲۴| بیش از یک ماه از آتشبس میگذرد و در این ۳۳ روز و به دنبال پایان حملات هوایی امریکا و اسراییل و تنفسی بعد از ۴۰ روز جنگ، این فرصت به دست آمده که مسوولان حوزه سلامت، تاثیرات جنگ بر بهداشت و خدمات درمانی را با نگاه دقیقتر و دور از شتابزدگی بررسی کنند.
به گزارش اعتماد، از ۹ اسفند و با آغاز جنگ، تنگه هرمز که مهمترین گذرگاه برای واردات به داخل کشور است بسته شد و از ۲۵ فروردین هم، با محاصره این گذرگاه توسط ناوهای امریکایی، تبادل تجاری در بنادر جنوب ایران متوقف شد. گرانی قیمت دلار به موازات آغاز جنگ و آتشبس و رفت و برگشت پیامها بین ایران و امریکا، شرایطی بود با تاثیرات مستقیم بر حوزه سلامت.
چگونگی تامین مواد اولیه تولید دارو، تجهیزات پزشکی وارداتی، افزایش قیمت لوازم جانبی تولید دارو و کالاهای سلامت محور، ناترازی مخارج و هزینه و درآمد در بخش سلامت به دلیل افزایش روزانه قیمتها، چه در بازار خدمات و چه در بازار کالاها، مسوولان این حوزه استراتژیک را با چالشهای فراوانی مواجه کرده که البته راس چالشها، تامین بودجه است. در دولت چهاردهم و برخلاف دولت سیزدهم، مسوولان حوزه سلامت ابایی از طرح مشکلات و چالشهای این حوزه برای رسانهها ندارند و به تمام سوالات جواب میدهند، اگرچه که خطوط قرمز نوشته و نانوشته تحمیل شده بر رسانه، انتشار بعضی از واقعیتهایی که این مسوولان میگویند را غیرممکن میکند.
حسین کرمانپور که در دولت چهاردهم، سخنگویی و ریاست مرکز اطلاعرسانی وزارت بهداشت را برعهده دارد، هم پزشک است و هم سابقه فعالیت در اورژانس پرمراجعهترین بیمارستان آموزشی دانشگاهی تهران را دارد و هم با واقعیت بیپولی بیمارستان دولتی و جیب خالی مراجعانی که توان پرداخت در بخش خصوصی را ندارند، آشناست و هم حالا که دوره «پساجنگ» را سپری میکنیم، از چالشهای ناشی از گرانی ارز و تکنرخی شدن ارز و ناتوانی مراکز درمانی برای وفق یافتن با اوضاع فعلی باخبر است.
بهانه این گفتوگو با کرمانپور، اعتراض جمعی از پرستاران به ارقام متفاوت «حق جنگ» بود ولی رشته سوال و جوابها، به کمبود بودجه و اختلال در زنجیره تامین کالاهای حیاتی حوزه سلامت و احتمال کمبود دارو و تجهیزات مصرفی بیمارستانی رسید و اینکه نظام سلامت چطور باید خود را با این ایامی که به تعبیر رییسجمهور، ایام صرفهجویی است، منطبق کند.
بعد از جنگ ۴۰ روزه، برای پرستاران و پزشکان رقمی به عنوان حق جنگ واریز شد و پرستاران میگفتند که در مواردی، این رقم از طرف دانشگاه علوم پزشکی یا وزارت بهداشت یا مدیریت بیمارستان پرداخت شده است. در ایام جنگ، الزامات فعالیت کادر درمان چطور بود؟
برای ایام جنگ، آمادهباش اعلام شد و معنای آمادهباش همین است که تیم درمان، جز با هماهنگی، به مرخصی نروند و در کنار هم باشند تا نیروها در صورت لزوم فعال باشند. در جنگ ۴۰ روزه هم همین وضع بود و تیم درمان در مراکز درمانی حاضر بودند.
به خاطر دارم که معاون بهداشت هم در بخشنامهای اعلام کرد که حتی در صورت ضرورت، تیم درمان در بیمارستان مقیم باشد و فضایی برای اسکان پزشکان و پرستاران در نظر گرفته شود.
در بعضی بیمارستانها این امکان ایجاد شد که پزشک یا پرستار به صورت خانوادگی مقیم باشند.
در جنگ ۴۰ روزه، بعضی پرستاران به دلیل نگرانی خانواده یا نگرانی خودشان برای شرایط خانواده، غیبت داشتند. در جنگ ۱۲ روزه، گفته شد که به دلیل شرایط جنگی، غیبتها غیر از مواردی همچون غیبت مادران باردار قابل چشمپوشی نیست، چون فشار کار به دوش بقیه کادر درمان میافتد. آیا در جنگ ۴۰ روزه هم همین طور بود یعنی ترک کار به دلیل نگرانی شخصی قابل توجیه نیست؟
خیر؛ موارد غیبت موجه، در هر دو جنگ مشخص شد و اینطور نبود که هر غیبتی موجه باشد. کمیتهای هم تشکیل شد که دلیل غیبتها را بررسی میکرد و البته مواردی از غیبتها هم بدون هیچ دلیل خاصی اتفاق افتاده بود. به هر حال باید بین فردی که در بیمارستان مانده و فردی که بدون هیچ دلیل، کار را ترک کرده تفاوتی قائل شویم. دلیل تمام غیبتها، حتی غیبت پرستارانی که همسران نظامی داشتند به صورت مکتوب در این کمیته بررسی شد تا آن تعداد از همکارانی که در مراکز درمانی ماندند و به مردم کمک کردند، احساس نکنند که زحماتشان نادیده گرفته شده است. ما اعلام کردیم که برای غیبتها سختگیری و محرومیتی نباشد و افرادی که غیبت داشتند هم، دلیل غیبتشان را اعلام کنند، اما امتیاز جنگ، فقط به آن تعداد از تیم درمان تعلق گرفت که در مرکز درمان حضور داشتند و خودشان را با شرایط وفق دادند و برای مردم ایستادند و تلاش کردند که حق مردم پایمال نشود و آن تعداد از تیم درمان که چه با دلیل موجه و چه با دلیل غیرموجه در مرکز درمانی حضور نداشتند، مشمول دریافت امتیاز جنگ نمیشدند.
البته از پرستاران شنیدم که رقم حق جنگ هم ثابت نبوده و مثلا دو پرستار در یک بیمارستان، با اینکه هیچ غیبتی نداشتند و اضافه کار و شیفت کامل داشتند هم، رقمهای متفاوت و کمتر از ۵ میلیون تومان دریافت کردهاند و حتی پرستارانی در بیمارستانهای سایر شهرها، رقم بیشتر از تهران گرفتهاند با اینکه در تهران، بیشترین حملات و بیشترین مجروحان را داشتیم. چرا رقم حق جنگ در هر بیمارستان متفاوت بوده؟
سقف پرداخت به تمام کادر درمان ۱۰ میلیون تومان بود و معترفیم که همین ۱۰ میلیون تومان هم عددی نیست آنهم باتوجه به اینکه در زمان جنگ، وزارت بهداشت از معدود دستگاههایی بود که پای کار مردم ایستاد و حدود ۴۰ هزار مجروح این جنگ هم توسط همکاران ما تیمار شدند که کار بسیار مهمی است. اما رقم پرداختی به هر کدام از اعضای تیم درمانها متفاوت بود، چون با پرداخت یکسان، حق بعضی همکاران زیر سوال میرفت ولی آن همکارانی که شیفتهای متعدد داشتند یا مرکز درمانی را ترک نکردند، رقم کامل را دریافت کردند و اختیار پرداخت هم به روسای دانشگاهها و روسای بیمارستانها واگذار شد تا پرداختها باتوجه به حضور تیم درمان در روز تعطیل یا تعداد شیفتها، با پیگیری عادلانهتری محاسبه شود. البته در خانواده بزرگی مثل وزارت بهداشت، انتظار اجرای دقیق عدالت خیلی سخت است و حالا هم اگر هر کدام از تیم درمان، از رقم دریافتی به عنوان امتیاز جنگ شکایتی دارد میتواند از طریق سامانه ۱۹۰ به وزارت بهداشت اعلام کند تا بررسی شده و در صورت تضییع حق، پیگیری شود.
بعضی پرستاران با سامانه ۱۹۰ تماس گرفتند و یکی از اعتراضات هم بابت تفاوت رقم حق جنگ برای پزشکان و پرستاران یک بیمارستان بوده درحالی که تعداد مجروحان جنگی برای گروه پرستاری و پزشک این بیمارستان یکسان بوده است.
به هیچ کدام از پرستاران و پزشکان، رقم بیشتر از ۱۰ میلیون تومان پرداخت نشده و شایعه پرداخت ارقام بیشتر به پزشکان، غیرواقعی است، چون سقف پرداخت برای تیم درمان تمام بیمارستانها ۱۰ میلیون تومان تعیین شد. در شرایط فعلی، دوقطبی شدن فضا و تقسیمبندی پزشک و پرستار یا پرستار و تکنیسین آزمایشگاه یا تکنیسین آزمایشگاه و بخش خدمات بیمارستان، کار عاقلانه، موجه و اخلاقی نیست. هر کدام از همکاران که به رقم دریافتیشان اعتراضی دارند، حتما به سامانه ۱۹۰ اعلام کنند و اگر این سامانه هم پاسخگو نبود، به ما اعلام کنند تا از طریق بخش بازرسی وزارت بهداشت، اعتراضشان را پیگیری کنیم، چون این اعتراضات قابل بررسی است و باید هم به طور کامل بررسی شود تا حقی پایمال نشود. تیم درمان، آبروی وزارت بهداشت است و اگر سوءمدیریتی اتفاق بیفتد و حقی به درستی ادا نشود، وزارت بهداشت سرمایه اجتماعی خود را از دست خواهد داد و بنابراین، باید با فردی که باعث ایجاد اعتراض شده، صحبت کنیم که با سوءمدیریت، سرمایه اجتماعی ما را خراب نکند. از تمام پرستاران میخواهم که از اعتراض خود کوتاه نیایند و حتما به سامانه ۱۹۰ اطلاع بدهند و حتی از طریق رسانهها، اعتراضشان را مطرح کنند و ما قول میدهیم که اعتراضات را پیگیری کنیم.
جنگ، یک اتفاق پیش بینی نشده بود؛ منابع «حق جنگ» چطور تامین شد؟
منابع را در پایان سال ۱۴۰۴ به سختی ولی با کمک دولت تامین کردیم. دولت هم میدانست که تامین این رقم، ساده نیست، چون هیچ معلوم نبود که جنگ تا چه زمانی ادامه داشته باشد ولی در پایان سال ۱۴۰۴ با مصوبه هیات دولت، بودجهای برای پرداخت بخشی از طلبهای معوق وزارت بهداشت اختصاص یافت. وزارت بهداشت، از معدود دستگاههایی است که طلب معوق دائمی دارد و هم در دولت چهاردهم و هم در دولتهای قبلی، وزرای بهداشت همواره با مشکل طلبهای معوق ناشی از انباشت بدهی بیمهها و موسسات خدمتگیرنده و حتی دولت مواجه بودهاند. پایان سال ۱۴۰۴، دولت منابعی برای پرداخت دو الی سه نوبت کارانه کادر درمان و بودجهای هم به عنوان حق جنگ درنظر گرفت که در محاسبات معلوم شد میتوانیم رقمی بین ۵ تا ۱۰ میلیون تومان برای همکارانی که در مرکز درمانی ایستادند، پرداخت کنیم.
تاکید میکنم که این عدد، با توجه به تورم و وضعیت بازار، عدد قابلتوجهی نیست بهخصوص که وزارت بهداشت که بعد از وزارت آموزش و پرورش، بیشترین تعداد نیرو را دارد، همیشه در تامین بودجه با مشکل مواجه است با اینکه خدمات سلامت، همیشه ثابت و پایدار است. امیدوارم که بیمههای پایه و تمام موسساتی که از ما خدمت سلامت دریافت میکنند، وزارت بهداشت را در اولویت تسویه بدهیهایشان بگذارند تا طلبهای معوقمان، صفر شود و همکاران ما بدانند که تیم ملی سلامت طلبی از دولت ندارد و با تورم پیش میرود. امروز طلب معوق ۱۸ ماه یا ۱۵ ماه یا ۱۰ ماه قبل همکارانمان را پرداخت میکنیم درحالی که با این تورم، طلب ۱۸ ماه قبل، امروز ارزش ۱۸ ماه قبل را ندارد و البته، مسوولان وزارت بهداشت هم این کاهش ارزش را میفهمند و از اولین روز فعالیت دولت چهاردهم هم برای بهروزرسانی مطالبات تلاش کردیم چنانکه روز اول فعالیت دولت، ۱۲ تا ۱۸ ماه تاخیر در پرداخت مطالبات داشتیم، اما امروز این تاخیر به ۶ الی ۷ ماه رسیده و همین تعویق ۶ یا ۷ ماهه هم در کشور بحران پذیر ما، عددی قابل فهم است. امیدوارم مطالبات صفر شود تا بتوانیم به سمت توسعه پیش برویم. مطالبات هم، محدود به پرداخت تیم درمان نیست بلکه امروز شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی هم عددهای قابلتوجهی طلبکارند که البته وزارت بهداشت، تقصیری در انباشت این طلبها ندارد. در این چرخه، همه به هم وصل هستیم؛ شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی از بیمارستان طلبکارند و بیمارستان، از بیمه طلبکار است و بیمه هم از دولت طلبکار است و انتهای زنجیره، تیم درمان هستند.
تعداد زیادی از طلبکاران ما، پیمانکاران ساخت و ساز یا تعمیر و تجهیز مراکز بهداشتی و درمانی هستند و دولت به این گروه بزرگ طلبکاران مدیون است. با چنین شرایطی، امروز بیشتر از آنکه به توسعه فکر کنیم، به این فکر میکنیم که بدهیمان را پرداخت کنیم درحالی که بسیاری از تجهیزات بیمارستانی ما مشکل پیدا کرده و بسیاری از تجهیزات بیمارستانی، از بس کار کرده دچار خرابیهای متعدد میشود.
اوایل سال ۱۴۰۳، در کنگره جامعه جراحان از روسای بیمارستانهای خصوصی و جراحان بیمارستانهای آموزشی درباره وضعیت تجهیزات پیشرفته و اقلام مصرفی بیمارستانها پرسیدم و جراحان و روسای بیمارستانها میگفتند نهتنها امکان خرید تجهیزات نو نیست بلکه تعمیر دستگاهها هم با مشکل مواجه میشود. الان وضعیت تامین تجهیزات مورد نیاز بیمارستانهای آموزشی چطور است؟
امروز بیش از آنکه نگران تجهیزات بیمارستانی باشیم، نگران تامین دارو هستیم. حلقه اول زنجیره تامین تجهیزات پزشکی و دارو، مواد اولیه و حلقه آخر، محصول ساخته شده است و وضعیت کل زنجیره، تابعی از اقتصاد کشور است. عوامل اصلی در تولید قرص استامینوفن، علاوه بر ماده اولیه، ورق آلومینیوم برای بستهبندی و کارتن مقوایی برای تحویل به سیستم پخش و خودروی توزیع و سوخت خودروی توزیع و هزینه حمل و نقل است و مجموع این عوامل، تابعی از اقتصاد است.
وقتی قیمت تمام این عوامل گران میشود، نمیتوانیم انتظار داشته باشیم که قیمت دارو ثابت بماند و اگر انتظار داریم قیمت دارو گران نشود، شرکت تولیدکننده، بعد از مدتی، دیگر امکان ایثار نخواهد داشت. وضع غذای دانشجویی یا حتی غذای مراکز درمانی هم همین است. وزارت بهداشت، وزارت علوم و وزارت آموزش و پرورش، چه در دانشگاه و چه در خوابگاه، تعداد زیادی دانشجو دارند که باید به این دانشجویان صبحانه و ناهار و شام بدهند و وزارت بهداشت باید در مراکز درمانی خود برای بیماران و کارکنان بیمارستان، صبحانه و ناهار و شام توزیع کند.
پیمانکاری که مسوولیت غذای دانشگاهها و بیمارستانها را تقبل کرده، دائم در مواجهه با اختلاف قیمت است و نمیتوان انتظار داشت که امروز، چلوکباب را با قیمت سال ۱۴۰۳ عرضه کند، چون در طول یک سال، قیمت روغن و برنج، دائم در حال تغییر بوده علاوه بر آن با یک تحول اقتصادی در اثر آزادسازی قیمتها، نظام توزیع کالابرگ ایجاد شده و حالا این پیمانکار، خواستار ارزش افزوده است و نمیتوان به او گفت که قرارداد ما با شما رقم دیگری بوده و باید به همان قرارداد پایبند بمانی. این پیمانکار، پارسال یک کیلو برنج را N ریال میخرید و حالا باید ۴ N ریال بخرد و باید قیمت غذا را افزایش بدهد.
البته فشار این تغییر قیمتی به دوش وزارت بهداشت است درحالی که بعضی نمایندگان مجلس میگویند فلان بودجه را سه برابر افزایش دادهاند و مشکل ما را حل کردهاند، اما این بودجه درحالی سه برابر شده و مثلا از ۳۰۰ میلیون به ۹۰۰ میلیون رسیده که قیمت کالای ۳۰۰ میلیونی، امروز سه میلیارد است و بنابراین، بودجه ما حتی با افزایش ۱۰ برابری هم به پای تورم نمیرسد. جا ماندن از تورم باعث نارضایتی کارکنان سلامت خواهد شد، چون قادر به تامین کامل پرداخت به کارکنان نیستیم و تامین دارو و تجهیزات پزشکی هم با مشکل مواجه میشود علاوه بر آنکه به پیمانکاران غذا و ساخت و ساز و تعمیرات بدهکار میشویم. یک مثال ساده بگویم؛ تیوب سیتی اسکن بعد از چندبار تصویربرداری باید تعویض شود ولی در فاصله سال ۱۴۰۲ تا امروز، قیمت تیوب سیتی اسکن به رقمی رسیده که بیمارستانهای آموزشی قادر به پرداخت هزینهاش نیستند و باید با کمک نیکوکاران یا پرداخت جداگانه توسط وزارت بهداشت خریداری شود.
نوروز امسال و در اوج جنگ، تا تنگه هرمز و بیمارستان منطقهای رفتم که علاوه بر مجروحان جنگ، مجروحان تصادفات جادهای را هم باید پذیرش میکرد ولی در همان ایام، دستگاه سیتی اسکن بیمارستان خراب شد و، چون بیمارستان قادر به تامین قطعه یدکی دستگاه نبود، خدمترسانی در بیمارستان متوقف شد. قطعات پیشرفته تجهیزات پزشکی، وارداتی است و باید با ارز تامین شود ولی با این تغییرات قیمت دلار، مدیریت نظام سلامت بسیار سخت و شکننده است و به همین دلیل امیدواریم با خروج کشور از وضعیت جنگی و تامین منابع لازم، شرایط به گونهای بهبود یابد که بتوانیم رضایت در ارائه خدمات ایجاد کنیم.
این وضع تا چه حد به جنگ و تا چه حد به تغییرات و افزایش قیمت ارز وابسته است؟
تاثیرات جنگ و دلار تقریبا همتراز هم هستند. از مدتها قبل، بازار دلار به واسطه تحریمها و شرایط کشور و قبض و بسط اقتصاد جهانی، در حال افزایش بود ولی جنگ، این وضع را تشدید کرد. بخش قابلتوجهی از خدمات حوزه سلامت، متکی بر ارز است. امروز کشور در حال تجربه تحول اقتصادی متعاقب تکنرخی شدن ارز است، اما ارز تخصیصی به بسیاری اقلام، به ارز ترجیحی تبدیل شد و ارز تخصیصی به بسیاری از تجهیزات پزشکی، به ارز تالار اول و دوم و نزدیک به عدد ارز در بازار آزاد تبدیل شد. با این وضعیت، تنها راه تامین هزینههای حوزه سلامت، کمکرسانی دولت به بیمههای پایه است. هر سال تلاش بر این است که افزایش تعرفههای پزشکی، سختگیرانه باشد و از تصویب تعرفهها به قیمت روز، جلوگیری شود ولی با عقبماندگی تعرفهها هم، امکان تامین منابع نیست، چون اینطور که میبینیم، با این افزایش قیمت دلار، خدمتی که در سال ۱۴۰۲
N ریال بوده، امروز به ۱۰۰ N ریال رسیده و بنابراین، حتی با افزایش ۱۰۰ یا ۲۰۰ درصدی تعرفههای پزشکی هم پر کردن فاصله افزایش قیمتها و هزینهها ممکن نیست.
بنابراین، افزایش سهم سلامت به ۸ درصد از تولید ناخالص ملی هم در شرایط فعلی کمکرسان نیست؟
کمکرسان نیست، چون هزینهها به شدت افزایش یافته. یک خودروی تولید ایران که ابتدای سال ۱۴۰۲ حدود ۲۰۰ یا ۳۰۰ میلیون تومان بوده الان به بیش از دو میلیارد تومان رسیده. تمام تلاش دیپلماسی کشور این است که با حفظ عزت ملی به توافق برسیم و هنر بزرگ دستگاه دیپلماسی این است که اجازه ندهد جنگ ادامه یابد تا از این پس بتوانیم بنای ساخت و ساز را بگذاریم. اقتدار خیلی مهم است و در جنگ ۴۰ روزه شاهد اقتدار در مقابل هر قدرت یا هر ابرقدرتی بودیم که چشم طمع به کشور ما دارد، ولی شرایط به هر حال هم امنیت و هم حوزه سلامت را تحتتاثیر قرار میدهد و از فردای تفاهمی که با حفظ اقتدار ایجاد خواهد شد، هزینهها نمایان میشود. البته در حال حاضر، در حال تامین تجهیزات بیمارستانی هستیم. هم دولت کمک میکند و هم توسط بعضی همسایگان، طوری کار میکنیم که قطار خدمات سلامت از حرکت نایستد، ولی اگر شرایط به همین شکل ادامه یابد، باید در همه چیز صرفهجویی کنیم. پتروشیمیها در جنگ ۴۰ روزه هدف حمله قرار گرفتند.
امروز گروههای محیطزیستی، جنبش مصرف نکردن پلاستیک را شروع کردهاند و من و خانوادهام هم از این جنبش حمایت میکنیم. امروز باید گرانولهایی مثل شیشه نوشابه و بطری آب معدنی و پت را تبدیل کنیم، چون امکان واردات گرانول، نیست و بنابراین، باید تا حد ممکن در مصرف پلاستیک صرفهجویی کنیم تا سرمسازیها برای تامین محفظه پلاستیکی سرم با مشکل مواجه نشوند و حتی پزشکان هم در تجویز سرم صرفهجویی کنند، چون هیچ منبع علمی درباره سرم درمانی بیرویه وجود ندارد و امروز در تمام کشورهای توسعه یافته، سرم فقط در بیمارستانها استفاده میشود و فقط ۷ یا ۸ درصد مصارف سرمها، در کلینیکها و مطبهاست.
من میخواهم از مردم خواهش کنم که حتی در مصرف انرژی هم صرفهجویی کنند، چون روشن ماندن لامپ بیمارستانها و اتاقهای جراحی، مشروط به صرفهجویی است. از استادان بیمارستانهای آموزشی تقاضا میکنم که در مصرف تجهیزات بیمارستانی که در این بیمارستانها هم بسیار پرمصرف است، اصل را بر صرفهجویی بگذارند و همان شیوهای که ژاپنیها و فرانسویها بعد از جنگ جهانی دوم در پیش گرفتند را انجام بدهیم تا آسیبهای جنگ، کمتر روی کشورمان اثر بگذارد.