خطر حراج اموال بیخ گوش سازمان تامین اجتماعی/ طرح تحول نظام سلامت چگونه بیمه‌ها را فلج کرد؟
بر همین اساس روزنامه وقایع اتفاقیه با محسن ايزدخواه، کارشناس و معاون سابق سازمان تأمين اجتماعي گفت و گویی انجام داده که مهم ترین بخش‌های این مصاحبه به شرح زیر است:
*براي اينکه تحليل درستي از وضعيت امروز داشته باشيم، لازم است به سال‌هاي قبل از شروع دولت يازدهم و به تبع آن، طرح تحول سلامت بپردازيم. در پايان دولت دهم، شرايط بسيار نامساعد مالي و اقتصادي بر وضعيت درماني، آموزشي و دانشگاهي در کشور حاکم بود. به‌طور مشخص در حوزه درمان وضعيت به گونه‌اي بود که وقتي افراد براي عمل‌هاي جراحي به مراکز درماني مراجعه مي‌کردند، به آنها ليستي از ملزومات و تجهيزات پزشکي و داروهاي مورد نيازشان ارائه مي‌شد و بعد، آن فرد يا خانواده‌اش بايد مي‌رفتند از ناصرخسرو و جاهاي ديگر، آن ملزومات را تهيه مي‌کردند و به بيمارستان مي‌دادند. غير‌از اين، شاخص‌هاي سلامت ايران در مقايسه با خيلي از کشورهايي که سطح توسعه‌يافتگي‌شان متناسب با ماست، توقف داشت يا درواقع، سير قهقرايي را در آن سال‌ها طي کرد. پرداخت از جيب مردم در دولت گذشته، در حوزه سلامت به‌شدت افزايش پيدا کرد؛ البته در اين روند، بالارفتن نرخ ارز هم بي‌تأثير نبود. مسئله مهم اين بود که در دولت گذشته نرخ ارز تا سه برابر رشد یافت و اين مسئله منجر به اين شد که براي واردات مواد اوليه دارويي و تجهيزات پزشکي دچار مشکل شويم. اين را در نظر داشته باشيد که تورم در بهداشت و درمان آثار متفاوتي در مقايسه با ساير بخش‌هاي اقتصادي از خود به‌جا مي‌گذارد. بررسي‌ها و تجربه‌هاي کارشناسي نشان داده آثار تورمي در حوزه بهداشت و درمان دو و نيم برابر ساير حوزه‌هاست. به عبارت ديگر، اگر ما يک تورم 20 درصدي داشته باشيم، اثرش در حوزه درمان 50 درصد مي‌شود.
* اوج مشکلات نظام سلامت را در سال 89 شاهد بوديم. از سال 89 که زمينه اجرايي‌شدن مقوله هدفمندکردن يارانه‌ها فراهم شد، آثار گراني در حوزه درمان، با افزايش سه برابري قيمت‌ها هويدا شد. در کنار اين مسئله، مطالعات وزارت بهداشت و کميسيون بهداشت و درمان مجلس نيز نشان داد هزينه‌هاي کمرشکن ناشي از بالارفتن هزينه‌هاي درمان موجب شده سالانه طبقه اجتماعي بين پنج تا هفت درصد از افراد جامعه فرو بريزد؛ يعني افراد به علت هزينه‌هاي کمرشکن درمان مجبور به فروش اموال و دارایي‌ها يا استقراض مي‌شدند و خيلي‌ها چون از پس هزينه‌ها برنمي‌آمدند يا هيچ کدام از اين گزينه‌ها را در اختيار نداشتند، درمان‌هاي خود را نيمه‌کاره رها کردند.
بنابراين اگر بخواهيم يک تصوير روشن از وضعيت درمان قبل از دولت يازدهم ارائه دهيم، در يک جمله بايد بگويم در زمان روي‌کارآمدن دولت آقاي روحاني حال خوبي در حوزه بهداشت و درمان وجود نداشت. بررسي‌ها و برآوردها نشان ميدهد در زمان روي‌کارآمدن دولت آقاي روحاني و قبل از شروع طرح تحول سلامت، پرداخت از جيب مردم در حوزه بستري به بيش از 60 درصد رسيده بود. اين درحالي است که مطابق اسناد بالادستي قرار بود پرداخت از جيب مردم به حداکثر 30 درصد برسد. با اين ناکارآمدي‌ای که از دولت گذشته به‌جا مانده بود، طرح تحول سلامت در دولت يازدهم کليد خورد و سه هدف اساسي در اين طرح مدنظر قرار گرفت که عبارت بودند از عدالت در دسترسي به خدمات، ارتقای کيفيت و سازماندهي و سپس کاهش ميزان سهم مردم که اعلام شد بايد به کمتر از 10 درصد کاهش پيدا کند.
* بايد به چالش بعدي اشاره کنم که بحث تنگناهاي
مالي است. دليل اين مسئله که مطرح مي‌کنيد، بحث تأمين‌نکردن هزينه‌هاي طرح
تحول سلامت و منابع ناپايدار آن است. مقاوله‌نامه «102» سازمان بين‌المللي
کار که به‌عنوان ميثاق يا منشور تأمين اجتماعي از آن ياد مي‌شود، تأکيد
می‌کند که اگر طرح‌هاي تأمين اجتماعي اعم از بازنشستگي يا درمان در منابع
دچار ناپايداري شود، عملا، اين صندوق‌ها را به ضد‌ارزش تبديل مي‌کند. هدف
طرح تحول سلامت، رضايتمندي و عدالت در ارائه خدمات درماني و کاهش پرداختي
از جيب مردم بوده است اما اين مسئله در گروی پايداري منابع است. اگر منابع
پايدار نباشد، به ضد خودش تبديل مي‌شود و حتي مي‌تواند حوزه امنيت ملي را
به خطر بيندازد. همين کشمکش‌هايي که بين وزارت بهداشت و وزارت تعاون و رفاه
اجتماعي وجود دارد، ناشي از ناپايداري منابع است. بايد ببينيم اين طرح چرا
به چنين روزي افتاده است. اين ناشي از چند مسئله است که بايد به آن اشاره
کنم. اولين مسئله، اين بود که وزارت بهداشت و درمان اعتقاد داشت در سال‌هاي
متمادي تعرفه‌هاي پزشکي رشد لازم را نداشته و حتي در برخي مواقع سرکوب شده
است. آنها فکر مي‌کردند اگر ما تعرفه‌ها را بالا ببريم، انگيزه و رغبت در
پزشکان و پرستاران و همه کادر درماني بيشتر خواهد شد.
*تعرفه‌هاي پزشکي در برخي از خدمات بستري در بخش دولتي، در حدود 460
درصد و در بخش خصوصي، 830 درصد رشد داشته است. در خدمات سرپايي به‌جز
دولتي، در 93 درصد خدمات روند افزايش چهار تا 470 درصدي را شاهد بوده‌ايم.
اين آمارها را چندي پيش در همايشي در دانشگاه علامه مطرح کردم که جناب آقاي
دکتر حريرچي با من تماس گرفتند و گفتند: چنين آمارهايي درست نيست. من هم
عرض کردم اگر صحيح نيست، شما آنچه را قبول داريد، براي بنده بفرستيد که
تاکنون چنين اتفاقي نيفتاده؛ همچنين فقدان راهنماهاي باليني، باعث
به‌وجود‌آمدن هزينه‌هاي متفاوت در بيماري‌هاي يکسان شده است. اين مسئله،
دست پزشکان را در ارائه خدمات غيرضروري باز گذاشته که مي‌تواند موجب
تقاضاهاي القايي از سوي پزشکان به بيماران شود؛ درضمن، فقدان راهنماهاي
باليني باعث تشديد اختلاف بين بيمه‌ها و مراکز درماني درباره کسورات بيش از
حد مراکز بيمه‌اي از صورتحساب‌هاي بيمارستان‌ها شده است.
*يکي ديگر از ادعاهاي وزارت بهداشت براي موفق جلوه‌دادن طرح تحول
سلامت، اعلام بيمه‌کردن 11ميليون نفر به‌طور رايگان بوده است. به نظر من،
چه وزارت رفاه و چه وزارت بهداشت در اين مورد، دچار خودشيفتگي شدند و به
صورت غيرکارشناسي اقدام به بيمه‌کردن 11 ميليون نفر بدون هيچ مبنا و معيار
مشخصي کردند. اصلا بررسي نکردند که بيمه‌شدگان توان مالي دارند يا نه و
اينها را مجاني بيمه کردند. بخش مهمي از انباشت بدهي‌ها در سازمان بيمه
سلامت، ناشي از همين بي‌توجهي به «آزمون وسع» بوده است. برآوردها نشان
مي‌دهند، فقط در سال 94، 2000 ميليارد تومان بيمه 11 ميليون نفر ناشي از
همين طرح غيرکارشناسانه، به بيمه سلامت تحميل شده است. دو اشتباه در اين
مورد انجام شد؛ اينکه اول بايد در نظر مي‌گرفتند که چه کساني توان مالي
دارند و چه کساني واقعا توان مالي ندارند. ديگر اينکه حق سرانه‌اي که در
نظر گرفته بودند، 16 هزار تومان بود اما برآوردهاي خودشان نشان مي‌دهند،
اين رقم به بيش از 32 هزار تومان افزايش پيدا کرده است. همين مسئله نشان
ميدهد که چه بار مالي سنگيني به بيمه سلامت تحميل شد و بدهي‌ها به صورت
نجومي افزايش پيدا کرد.
* سومين چالش، همين شکاف درآمدي است که بين پزشک و
پرستاران به وجود آمد. اجراي غيرکارشناسي طرح تحول سلامت، فاصله درآمدي
بين پزشک، پرستار، کادر درماني و حتي بين خود پزشکان (جراح و غيرجراح و به
صورت سلسله‌مراتبي در همه کادر درمان) را افزايش داد و اين باعث اختلافات
ريشه‌اي بين کادر درماني در درون بيمارستان‌هاي شده که در دراز‌مدت
مي‌تواند به آسيب‌هاي جدي در حوزه ارائه خدمات درماني مطلوب منجر شود.
*درحال‌حاضر که دو، سه سال از اين طرح مي‌گذرد،
بيش از 75 درصد بار مالي ناشي از اجراي طرح تحول روي دوش بيمه‌هاست و اين
باعث شده که هم صندوق تأمين اجتماعي و هم سازمان بيمه سلامت به‌لحاظ تأمين
منابع مالي، شکننده شوند و در نهايت، کار به اينجا رسيد که سازمان تأمين
اجتماعي به دستور رئيس‌جمهوري براي حل‌وفصل مقطعي اين مسئله از چندين بانک،
وام با بهره‌هاي زياد دريافت کند تا بتواند بخشي از هزينه‌هاي کمرشکن
تحميلي طرح تحول سلامت را پرداخت کند. در اين چند سال، درواقع هزينه‌هاي
درمان حوزه درمان، فقط در تأمين اجتماعي، حدود سه برابر شده است. براي
نمونه، مي‌خواهم اشاره کنم که در سال 1392 اعتبار هزينه درمان در تأمين
اجتماعي هفت هزار و 700 ميليارد تومان بوده و پيش‌بيني‌ها اين است که در
سال 1396، اين رقم حداقل به حدود 22 هزار ميليارد تومان افزايش پيدا
مي‌کند. اين جنگي که الان وزارت بهداشت بر پا کرده و مي‌گويد که سازمان
تأمين اجتماعي در 6 ماهه اولش، 35 يا 36 ميليارد تومان درآمد داشته و
يک‌سومش را بايد به ما مي‌داد و چرا آن را پرداخت نکرده، ناشي از اين است
که در سطح کلان، سازمان تأمين اجتماعي با بحران منابع و مصارف روبه‌رو بوده
و اولين‌بار آشکارا در بودجه سال 1395 تأمين اجتماعي، مشاهده شد که اين
سازمان بين 25 تا 27 درصد از نظر تأمين منابع درآمدي با کسري روبه‌رو شده
است.
*جالب است بدانيم که اوراق مشارکت، زماني منتشر مي‌شود که مابه‌ازايي داشته باشد؟! عجيب‌تر اينکه بانک مرکزي، حاضر به تضمين اين هشت هزار ميليارد تومان نشده است و وزارت تعاون و رفاه اجتماعي بايد املاک و دارايي‌های خود را در رهن بانک‌ها قرار بدهند تا بتوانند از اين تسهيلات استفاده کنند. قرار است که بخشي از بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي و مراکز فني‌وحرفه‌اي به‌عنوان رهن در گروی بانک‌هايي که اين وام را به سازمان بيمه سلامت اختصاص ميدهد قرار بگيرد و چه‌بسا دولت با توجه به پيشينه‌اي که دارد و خوش حساب نيست، ممکن است بعضي از بيمارستان‌هاي سازمان تأمين اجتماعي بعدا به تملک بانک‌ها دربيايند و اين خيلي مسئله مهمي است.
*پس در اين صورتي که اين اتفاق بيفتد، بايد شاهد از دست‌رفتن
بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي هم باشيم؛ در اين‌صورت، تعداد زيادي از
مراجعه‌کنندگان به مراکز درماني تأمين اجتماعي براي تأمين هزينه‌هاي درمان
دچار مشکلات عديده‌اي خواهند شد.
درباره به رهن‌گذاشتن بيمارستان‌هاي
تأمين اجتماعي، عرض کردم که ممکن است به علت انجام‌نشدن تعهدات دولت، اين
مراکز به تصرف بانک‌ها درآيد اين پيش‌بيني ناشي از يک پيشينه تاريخي از
عملکرد دولت حداقل در دو دهه گذشته بوده است. دولت علاوه بر اينکه بايد
ديون خود را به سازمان تأمين اجتماعي پرداخت کند، نبايد اجازه دهد، بدهي
جديدی شکل بگيرد اما با توجه به اينکه دولت در سال‌هاي اخير با تنگناهاي
شديد مالي و بودجه‌اي مواجه بوده است و به تعبير رئيس محترم سازمان
برنامه‌وبودجه با مکانيسم تخصيص، بودجه را به بخش‌هاي اولويت‌دار اختصاص
داده‌اند، اين ظن و گمان قوي وجود دارد که دولت نتواند در سررسيد
تعيين‌شده، اصل و سود اوراق مشارکت مربوطه را به بانک‌ها پرداخت کند و آنها
برای وصول مطالبات خود به مصادره بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي بپردازند.
