معمای بیمه تکمیلی؛ ۲۵۰ هزار تومان سهم تامین اجتماعی، یک میلیون تومان سهم بازنشسته! | پول درمان بازنشستگان کجا می‌رود؟
رویداد۲۴ | منیره چگینی- بازنشستگی قرار است پایان سال‌های اشتغال و آغاز دوره آرامش بدون نگرانی از هزینه‌های سنگین زندگی همراه با برخورداری از خدمات درمانی باشد. اما برای بازنشستگان تأمین اجتماعی این یک رویاست. مسئله فقط گرانی دارو یا هزینه‌های درمانی نیست. بلکه چندلایه شدن نظام پرداخت درمان است. بازنشسته ابتدا حق بیمه پرداخت کرده، سپس برای بیمه تکمیلی از حقوقش مبلغی کسر می‌شود و در نهایت هنگام دریافت خدمات درمانی، باز هم باید بخش قابل توجهی از هزینه را از جیب بپردازد.
تأمین اجتماعی چقدر از هزینه درمان را تقبل می‌کند؟
برای بررسی وضعیت درمان بازنشستگان باید میان بیمه پایه و بیمه تکمیلی تفاوت قائل شد. بیمه پایه تأمین اجتماعی، تعهد قانونی سازمان در قبال بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران است و بیمه تکمیلی قرار است بخشی از هزینه‌هایی را که در قالب بیمه پایه جبران نمی‌شود، پوشش دهد.
مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی، ۲۱ تیرماه ۱۴۰۵ در نشست خبری با اصحاب رسانه، آمار مشخصی از هزینه‌های درمان سازمان ارائه کرد. به گفته او، سازمان تأمین اجتماعی ماهانه حدود ۴۰ هزار میلیارد تومان برای درمان جمعیت ۴۷ میلیون نفری تحت پوشش خود هزینه می‌کند.
او با تفکیک خدمات مراکز ملکی و سایر مراکز درمانی توضیح داد که در مراکز درمانی متعلق به سازمان، خدمات درمانی به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. اما اگر بیمه‌شده به بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی مراجعه کند، ۹۰ درصد هزینه درمان بستری بر عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود.
به گفته مدیرعامل تأمین اجتماعی، در خدمات سرپایی، تصویربرداری و خدمات مشابه نیز سازمان ۷۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کند و ۳۰ درصد بر عهده بیمه‌شده است.
این اظهارات نشان می‌دهد بیمه پایه در مراکز درمانی غیرملکی، تمام هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهد و سهمی از هزینه درمان همچنان به بیمار منتقل می‌شود. البته این درصد‌ها را نباید به همه مراکز خصوصی و تمام خدمات پزشکی تعمیم داد؛ نوع مرکز، قرارداد و تعرفه مورد استفاده در میزان پرداخت اثرگذار است.
هزینه درمان پایه؛ ماهانه ۴۰۰ هزار تومان برای هر نفر
پیش‌تر، در پنجم آذر ۱۴۰۴، در نشست بررسی اجرای قانون الزام در مراکز ملکی، مدیرعامل سابق تأمین اجتماعی اعلام کرده بود که سازمان به‌طور سرانه ماهانه ۴۰۰ هزار تومان برای هر نفر بابت درمان پایه هزینه می‌کند.
او در همان نشست به این موضوع اشاره کرد که بازنشستگان در کنار برخورداری از بیمه پایه، برای خرید بیمه تکمیلی نیز مبالغ قابل توجهی می‌پردازند.
این رقم ۴۰۰ هزار تومانی، هزینه سرانه اعلام‌شده سازمان برای درمان پایه در آذر ۱۴۰۴ است و نباید آن را با میزان سهم پرداختی هر بازنشسته یا سقف تعهد بیمه پایه در یک پرونده درمانی اشتباه گرفت.
بیمه تکمیلی بازنشستگان با کدام شرکت است؟
در بخش بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، قراردادی میان کانون عالی کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی و شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ منعقد شده است.
بر اساس اطلاعیه رسمی روابط عمومی کانون عالی بازنشستگان که در آذر ۱۴۰۴ منتشر شد، قرارداد جدید از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد.
در این قرارداد دو بسته درمان تکمیلی پیش‌بینی شده است؛ بسته اول با حق بیمه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان و بسته دوم یا طلایی با حق بیمه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان برای هر نفر.
نکته مهم این است که سازمان تأمین اجتماعی در هر دو بسته، ماهانه ۲۵۰ هزار تومان سهم پرداخت می‌کند و مابقی بر عهده بازنشسته است؛ بنابراین در بسته اول، بازنشسته ماهانه ۴۷۰ هزار تومان و در بسته طلایی ماهانه یک میلیون تومان می‌پردازد.
سهم پرداختی بیمه تکمیلی در قرارداد جاری چقدر است؟
احمدی‌پنجکی عضو هیأت‌مدیره کانون عالی کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی در گفتوگو با رویداد۲۴ می گوید دولت تا پایان سال گذشته هزار و ۲۲۱ همت بدهی به سازمان تأمین اجتماعی داشته و ناهماهنگی میان منابع و مصارف سازمان، توان آن را برای انجام تعهدات کاهش داده است.
او از استقراض ۴۸ همتی سازمان از بانک‌ها برای پرداخت حقوق مهرماه پرده برداشت که نشان دهنده وجود یک بحران در منابع سازمان به تبع آن، کیفیت خدمات درمانی است.
احمدی‌پنجکی افزود: قانون تأمین اجتماعی، به‌ویژه ماده ۵۴ و قانون الزام مصوب ۱۳۶۸، سازمان را به تأمین خدمات درمانی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران مکلف کرده است و از این رو اساسا بیمه تکمیلی نباید جایگزین تعهدات بیمه پایه می شد.
با این حال او می پذیرید که امروز واقعیت هزینه‌های درمان نشان می‌دهد حذف بیمه تکمیلی بدون ایجاد جایگزین عملی، بازنشستگان را در برابر هزینه‌های سنگین بستری، جراحی، دارو و خدمات تشخیصی آسیب پذیرتر خواهد کرد.
بیشتر بخوانید:
آنچه مسلم است این است که مخالفت با بیمه تکمیلی با استناد به بندهای قانونی، بدون ارائه راهی برای تأمین هزینه‌های درمان بازنشستگان، مشکلی را حل نمی‌کند و آنچه امروز ضروری است، اصلاح قرارداد، افزایش پوشش‌ها، پاسخ‌گویی بیمه‌گر و اجرای تعهدات قانونی سازمان است.
از این منظر، بازنشسته هم باید از خدمات پایه‌ای که بابت آن حق بیمه پرداخت کرده برخوردار باشد و هم در صورت نیاز، بیمه تکمیلی مناسبی داشته باشد که هزینه‌های سنگین درمان را پوشش دهد بدون اینکه بار مالی جدیدی بر دوش او گذاشته باشد.
قرارداد جدید در آستانه تعیین تکلیف
قرارداد فعلی کانون عالی بازنشستگان با آتیه‌سازان حافظ در پایان آبان ۱۴۰۵ به پایان می‌رسد؛ بنابراین در آستانه انعقاد قرارداد دوره بعد، چند مطالبه مشخص پیش روی کانون عالی و سازمان تأمین اجتماعی قرار دارد:
نخست، افزایش سهم سازمان از حق بیمه تکمیلی و کاهش فشار مالی بر بازنشستگان؛
دوم، افزایش سقف تعهدات متناسب با قیمت واقعی خدمات پزشکی؛
سوم، تسویه به‌موقع مطالبات شرکت بیمه‌گر و جلوگیری از اختلال در پذیرش بیماران؛ و چهارم، انتشار شفاف فهرست مراکز طرف قرارداد و میزان پوشش هر خدمت.
بازنشسته‌ای که سال‌ها حق بیمه پرداخت کرده، نباید در زمان بیماری میان صف طولانی مراکز ملکی، محدودیت قرارداد‌های بیمه تکمیلی و هزینه‌های سنگین مراکز خصوصی گرفتار شود.
در نهایت، پرسش اصلی از سازمان تأمین اجتماعی و کانون عالی بازنشستگان این است: اگر درمان از تعهدات قانونی سازمان است، چرا بازنشسته باید برای برخورداری از پوشش قابل قبول درمانی، ماهانه تا یک میلیون تومان دیگر بپردازد؟ و اگر بیمه تکمیلی قرار است مکمل بیمه پایه باشد، چرا سهم سازمان از هزینه آن در بسته طلایی فقط ۲۰ درصد است؟
بازنشسته‌ای که بسته‌ای با کمترین پوشش بیمه‌ای را انتخاب کرده، در یک سال ۵ میلیون و ۶۴۰ هزار تومان و بازنشسته عضو بسته طلایی ۱۲ میلیون تومان بابت سهم خود از بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند. این ارقام برای هر نفر است و در خانوار‌هایی که چند عضو تحت پوشش دارند، هزینه متناسب با تعداد افراد افزایش می‌یابد.
نکته قابل توجه اینکه سهم سازمان تأمین اجتماعی در همه بسته‌ها ثابت و معادل ۲۵۰ هزار تومان است. در نتیجه، هرچه بازنشسته پوشش گسترده‌تری انتخاب کند، بخش بیشتری از هزینه بیمه را خودش می‌پردازد.
اعتراض بازنشستگان؛ چرا سهم سازمان فقط ۲۵۰ هزار تومان است؟
موضوع سهم سازمان از حق بیمه تکمیلی، یکی از محور‌های اصلی اعتراض نمایندگان بازنشستگان است.
پرویز احمدی‌پنجکی، عضو هیأت‌مدیره کانون عالی کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی، چهارم آبان ۱۴۰۵ در دیدار با محمد سراج، نماینده تهران در مجلس، با انتقاد از وضعیت درمان بازنشستگان اعلام کرد که با وجود کسر سهم درمان از حقوق و اختصاص ۹ بیست‌وهفتم حق بیمه شاغلان به بخش درمان، مشکلات درمانی بازنشستگان همچنان پابرجاست.
او همچنین از تأخیر در پرداخت مطالبات شرکت بیمه‌گر و حتی پرداخت نشدن سهم بازنشستگان به شرکت آتیه‌سازان حافظ انتقاد کرد و گفت این مسئله بر کیفیت و دسترسی بازنشستگان به خدمات درمانی اثر می‌گذارد.
احمدی‌پنجکی با تأکید بر اینکه اولویت باید اجرای تعهدات قانونی درمان باشد، تصریح کرد اگر سازمان امکان اجرای کامل این تعهدات را ندارد، دست‌کم باید بیمه تکمیلی باکیفیت برقرار کند و سهم سازمان از هزینه آن به حداقل ۵۰ درصد برسد.
این مطالبه در شرایطی مطرح می‌شود که سهم سازمان از بسته اول بیمه تکمیلی حدود ۳۴.۷ درصد و در بسته طلایی فقط ۲۰ درصد است.
به بیان دیگر، هرچه بازنشسته برای پوشش درمانی بهتر هزینه بیشتری می‌پردازد، سهم نسبی سازمان در تأمین حق بیمه کمتر می‌شود.
۸۰ درصد وام‌های بازنشستگان صرف درمان می‌شود؟
یکی دیگر از اظهارات قابل توجه احمدی‌پنجکی اشاره به فشار هزینه‌های درمان بر معیشت بازنشستگان بود.
او مدعی شد حدود ۸۰ درصد وام‌های قرض‌الحسنه بازنشستگان صرف هزینه‌های درمان می‌شود.
اگر این رقم با آمار رسمی و مستندات کانون‌های بازنشستگی تأیید شود، نشان می‌دهد هزینه درمان تا چه اندازه از یک نیاز حمایتی به یکی از عوامل فشار مالی بر خانوار‌های بازنشسته تبدیل شده است.
اعتراض به محل هزینه‌کرد منابع درمان؛ ۹ بیست‌وهفتم حق بیمه کجا می‌رود؟
در کنار انتقاد‌ها به بیمه تکمیلی، عیدعلی کریمی، دبیر اجرایی خانه کارگر قزوین، موضوع دیگری را مطرح کرده است؛ اینکه منابعی که به موجب قانون باید صرف درمان کارگران و بازنشستگان شود، تا چه اندازه در محل تعیین‌شده هزینه می‌شود؟
کریمی در گفتوگو با رویداد۲۴ با اشاره به اختصاص ۹ بیست‌وهفتم حق بیمه به بخش درمان، مدعی شده است از مجموع حدود ۵۰۰ هزار میلیارد تومان منابعی که برای درمان در نظر گرفته می‌شود، تنها حدود ۲۵۰ هزار میلیارد تومان به این بخش اختصاص پیدا می‌کند و درباره محل هزینه‌کرد باقی منابع باید به سازمان تأمین اجتماعی پاسخ‌گو باشد.
او معتقد است اگر منابع درمانی سازمان در محل قانونی خود هزینه شود، وابستگی بازنشستگان به بیمه‌های تکمیلی و طرح‌های موسوم به طلایی کاهش پیدا می‌کند و نیازی نیست مستمری‌بگیران برای برخورداری از خدمات درمانی، هر ماه مبالغ بیشتری از حقوق خود بپردازند.
کریمی همچنین به آنچه سه‌مرحله‌ای شدن پرداخت هزینه درمان برای کارگران و بازنشستگان می‌خواند، اعتراض کرده است: نخست پرداخت حق بیمه در دوران اشتغال، سپس کسر دو درصد از مستمری در دوران بازنشستگی و در نهایت پرداخت حق بیمه تکمیلی. به گفته او، این روند فشار مضاعفی بر مستمری‌های محدود بازنشستگان وارد می‌کند.
دبیر اجرایی خانه کارگر قزوین همچنین مدعی شده است شرکت بیمه تکمیلی با وجود دریافت حق بیمه از بازنشستگان طی هشت تا ۹ ماه گذشته، در پرداخت برخی تعهدات و هزینه‌های درمانی آنان تأخیر داشته است.
این اظهارات، مسئله دیگری را به موضوع درمان بازنشستگان اضافه می‌کند: اگر منابع درمانی سازمان تأمین اجتماعی به اندازه کافی و در محل خود هزینه شود، چرا همچنان بخش قابل توجهی از بار درمان بر دوش بیمه تکمیلی و پرداخت مستقیم بازنشسته قرار دارد؟
البته ارقام اعلام‌شده درباره بودجه درمان و میزان تخصیص آن، اظهارات دبیر اجرایی خانه کارگر قزوین است و برای تبدیل شدن به یک واقعیت مالی قطعی، باید با صورت‌های مالی حسابرسی‌شده، گزارش عملکرد سازمان و جزئیات تخصیص منابع تطبیق داده شود.
درمان بازنشسته؛ تعهد قانونی که از جیب پرداخت می‌شود
مجموع این اظهارات نشان می‌دهد مسئله درمان بازنشستگان را نمی‌توان صرفاً با افزایش سقف بیمه تکمیلی حل کرد. از یک سو سازمان تأمین اجتماعی به موجب ماده ۵۴ قانون تأمین اجتماعی و قانون الزام مصوب ۱۳۶۸، مسئول تأمین خدمات درمانی است و از سوی دیگر، بازنشستگان برای پوشش هزینه‌هایی که بیمه پایه جبران نمی‌کند، ناچار به خرید بیمه تکمیلی هستند.
اما وقتی بازنشسته علاوه بر حق بیمه و سهم پرداختی بیمه تکمیلی، در زمان جراحی با مطالبه مبالغ سنگین مواجه می‌شود یا برای دریافت هزینه‌های درمانی خود باید ماه‌ها منتظر بماند، ضرورت بازنگری در سازوکار فعلی جدی‌تر می‌شود.
پرسش اساسی این است که منابع درمانی سازمان دقیقاً در کدام بخش‌ها هزینه می‌شود، سهم واقعی بیمه پایه از هزینه‌های درمان چقدر است و بیمه تکمیلی تا چه اندازه توانسته است شکاف میان تعهد قانونی سازمان و هزینه واقعی درمان را پر کند؟
